二尖瓣反流的超声心动图规范化检查建议

近日由中华医学会心血管病分会心血管影像学组，北京医学会心血管病学会影像学组组织编写的中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识在中国循环杂志第36卷第2期（总第272期）刊登。该专家共识对规范成人心脏瓣膜的超声诊断评估工作具有十分重要的价值，也对心脏瓣膜相关的医疗器械使用密切相关。本文就该专家共识里针对二尖瓣反流的超声心动图规范化检查建议进行了整理。

二尖瓣由二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌构成，二尖瓣的功能还与左心房及左心室的大小和功能密切相关，以上六个组成中任一部分发生病变均可导致二尖瓣功能障碍，从而产生二尖瓣反流（Mitral Regurgitation, MR）。超声心动图对MR的全面评估包括：反流病因的判断；反流机制的观察和推测；瓣膜病变的性质、部位和病变程度的详细描述；反流对于左心房室腔重构及心功能的影响。

1.MR的病因学分类、发生机制及形态学评估

二维超声心动图可观察二尖瓣的结构变化，包括有无瓣叶增厚冗长、钙化，了解瓣下腱索的病变情况以及病变累及部位，病变形态学的改变对治疗方式的选择起到关键作用。病变累及部位通常按照Carpentier 分区法，把二尖瓣前后叶从外侧到内侧大致三等分各划为三个区，分别为前叶A1、A2、A3 区，后叶P1、P2、P3 区，以方便定位瓣叶病变位置和区域。

表1. 二尖瓣反流的病因学分类及发生机制

注：LVOT：左心室流出道；HOCM：肥厚型梗阻性心肌病；SAM：二尖瓣收缩期前向运动

2.二尖瓣反流评估流程图

利用超声心动图对MR进行检查评估时，一般采取如下的检查流程，做到全面又有所侧重的检查评估。超声心动图评估MR的流程图如下。

图1.MR的超声评估流程图

3.MR的超声基本评估

对于MR的超声评估，建议首先了解患者的临床信息，包括患者的临床症状和体征，之后通过超声观察二尖瓣瓣膜（二维、多普勒等，必要时三维），通过相应定量参数对MR进行定量评估，以及心腔大小、肺动脉压力等常规评估，具体见表2

表2.综合超声心动图评估二尖瓣反流所需参数

注：PISA：血流汇聚法；E：舒张早期二尖瓣血流峰值速度；E/A：舒张早期二尖瓣血流峰值速度与舒张晚期二尖瓣血流峰值速度比值；EROA：有 效反流口面积

4.超声评估MR的严重程度

在进行超声心动图检查时，建议采用如下的检查操作步骤和相应超声切面，进行观察和测量。

表3. 二尖瓣反流程度评估推荐建议及可选择测量参数

注：EROA：有效反流口面积；PISA：血流汇聚法；RVol：反流容积；LVOT：左心室流出道；VTI：速度时间积分；RF：反流分数；LV：左心室；LA：左心房；FC：血流 汇聚；VC: 缩流颈。红点为检查时建议测量参数；蓝点为检查时可选择测量参数

此外，建议利用下述超声参数对MR的严重程度进行相应分级，见表4。

表4.  二尖瓣分类程度分级标准

注：部分中心把中度反流又细分为中度反流和中 - 重度反流。A：舒张晚期二尖瓣血流峰值速度；E：舒张早期二尖瓣血流峰值速度；EROA：有效反流口面积

5.特殊情况下的超声心动图检查

原发性MR二尖瓣反流为圆形反流口。而继发性MR的机制为二尖瓣瓣环扩大，瓣叶对合面积减小所致，收缩期血流沿着对合线反流入左心房，因而反流口呈狭长形，血流汇聚法测量有效反流口面积时导致低估，有条件可用三维彩色模式成像后，横切至反流口横截面，手动描记有效反流口面积。

6.随访和术后评估

轻度及中度MR建议定期随访，每1~2年复查；建议在同一中心采用相同的仪器进行系列随访对照；功能性反流可在血运重建手术后或药物治疗后复查反流变化。

重度二尖瓣反流外科手术后或经导管瓣膜修复术后随访，需注意有无残余反流及残余反流程度（评估方法同前 ）、有无术后狭窄、心腔大小的变化及心功能。机械瓣、生物瓣和经导管瓣膜置换术后随访， 需注意：（1）人工瓣膜血流动力学，包括前向血流峰值流速、峰值压差、平均跨瓣压差，连续方程式估 测 EOA；（2）有无反流，反流的位置（中心性或瓣周 ）， 反流程度（评估方法同前 ），详细评估方法见人工瓣的评估；（3）心腔大小的变化及心功能；（4）人工瓣的形态和活动度（有无赘生物、瓣周漏、瓣周脓肿、血栓、血管翳等异常回声 ），必要时需进一步经食 道超声心动图检查。需与术后早期及既往检查进行对比。